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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため,医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後,体重測定,バイタル測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCE07C24B96294
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。2日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026A9D36740013DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からレボフロキサシンの内服指示が出たので指示簿にサインした。医師が処方オーダー入力忘れをしていたが医師も看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031993DDE590F4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ1錠を布団の中から発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037AF18CFD7D405B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX(2)コース目施行の患者。前投薬内服忘れ。指示にあるイメンドを内服し、抗癌剤を投与開始。問題...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A9196030C0BF45
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2B7E93B5BAE3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より内服薬は看護師管理としていたが、1週間が経過し内服管理の検討を行い、1日ボックスの使用に変更した。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F77CFC83E794DC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
希釈液間違い