事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C2ED79C66D3DB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝フロセミド静注の指示があった患者。もともとアルブミンの点滴指示があったが、オメプラールの静注、利尿剤の静注、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023DEDCBE57A0183
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25%アルブミンを2mL/hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0533463A388A6F43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり危険行動みられるため、じゃっくん・つなぎ寝衣を使用していた患者。 ニトロダームの処方あったため17:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069EE127D694E085
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の患者。アバスチンを投与する予定であったが、レボホリナートをアバスチンの前に投与した。患者のベッドサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E7E420536F6BF8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー23が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが252エラーが出現。復帰で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A873189F63CCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後のインスリンを実施していないことに15時頃気がついた。医師に報告し、インスリンは注射せず17時の血糖値報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F377DAC973EAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験実施中であったが、昨夜からインフルエンザA陽性となり、急遽退院することとなった。入院時、インスリン注射の預...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D475CE5E6DD3316
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師Aが朝食後の内服薬(コニール、アイトロール、バイアスピリン、ユリーフ、ベシケア)を配薬したが内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D54D15BAD3F8413
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。