事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
288件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C350A7C07BCFF4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の夕食後の内服分と眠前の内服分がカートにセットされていないことに気づいたが日勤担当者に伝えられていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04964E9708401DDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ２００ｍＬのところをヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ５０ｍＬを払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C7529D6EB68FF6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05069BF5082DC756
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＤで今回ＣＡＧ、ＥＶＴ目的で入院中の患者。内服薬は１日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511D463272235FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078E7B7B9FD4C19E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時頃高血圧と低血糖で臨時入院した患者が休薬になったベイスンを服用してしまった。病棟に患者が来てから、家族が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EA8525BFF0E2EF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後入室のパスが適応中の患者で、腎機能低下のため点滴内容が変更になっていた。しかし、パスの点滴伝票と変更になっ...
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