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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B9FA941E476F09
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054F921EE331B653
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日手術のため持参薬は詰所管理としていた。 術後2日目から2種類の薬のみ再開となっていた。 しかし、術後6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061B7B82BC2CAA58
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝硬変手術目的で入院した患者。持参薬を鑑別したところエバデールを内服したままであったことを薬剤師が発見し、入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F7FB9825BEE519
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時〜のグリセオール注の中止のFAXが来ており、中止処理を行った。オーダー上は○月○日 18時〜のグリセオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081FA4F573AC9DDE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はクレストール2錠1×朝 4日分の処方を受けるが翌日には中止となる。残薬を薬剤部に返却したら薬剤部から「7...