事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CD7A6BA874BF93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03452DF8F75A50F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E53BE4B5F6DCA0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻造設中の患者。朝食後に注入するはずであった内服(ドロキシドパカプセル、メチコバール錠、リズミック錠、マグラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07434B9AC365098F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月24日に手術予定の患者。脳梗塞の既往がありプレタール(シロスタゾール)内服。入院受けを担当しており、手術3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07718D64DCC2A275
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP後週末にICUより転棟された患者.長日帯で受け持ち血糖値はICUスケールでコントロールして欲しいと申し送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079531987C29BC27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
安静入院(切迫早産)持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7BFE33DE22A2A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行直腸がんで放射線治療を行っている。外出許可が出されており、9時〜17時まで外出予定であった。8時25分頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDB81EF26F5E285
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時から朝まで持続しなければならなかった輸液が21時半頃終了し、再度輸液を処方・施行となった。