事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C661385B1A310F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて定期処方されていた。医師が他院からの紹介状の定期薬記載を確認して処方したが、アテレック錠の処方用量が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96BE08D486248060
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU増床当日。10時30分から順に患者を新設されたICUに異動した。 13時45分、3ベットに転入の患者の呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F89BB057BCF43C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NIPROをベッドサイド右側に設置しており、NIPRO機械の上に患者が手の届く位置に体温計が置いてあった。自身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3AA0A9F4B859F2D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MICS?MVP施行で内視鏡を使用。内視鏡のCO2を投与開始しておらず、術中に執刀医から指摘を受け発覚。発覚し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4136713476CF333
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院外来リーダーより電話連絡 他院と本院の神経内科通院中の患者が、薬がなくなったため受診されたが、ないのは神経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H444FE395E6AD23EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC89EFF4D17DCBFA3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎生検が実施された。使用後のエコーの後片付けにプロ?ベの機械と接続する部分にナイロン袋を被せて中材へ滅菌に出す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647E9375FA6B641F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CKD,af、SAS、OMI等でクリニックかかりつけの患者。呼吸苦、高熱、体動不可で救急搬送。酸素投与し呼吸苦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31683FFB1AD739E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
統合失調症に対して、4週間おきにゼプリオン筋注を使用している患者。ゼプリオン筋注の日であったが、在庫がないと薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1B164280CA0837
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
本日、外来受診診察前に採血オーダーある。採血結果を医師が確認後に診察予定となっていた。採血結果が1時間以上経過...