事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFBAE3B5BDB84241
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を配薬し、氏名を名乗ってもらい内服確認をおこなった。妻がオーバーテーブルを拭こうとしたところ、オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA23F1D58C545A1A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ｂの内服薬は、18時の時間指定の内服薬であったため配薬BOXの準備はしていなかった。その時間帯で、業務が重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H652BC0E8D320E463
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時45分頃、食前のインスリン注射と看護師管理の食前薬を配薬した。患者Ａのインスリン自己注射を見守り、食前薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA70334E292EFD68
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性心膜炎で入院している患者。循環状態が不安定であり、ノルアドレナリンを倍量（ノルアドレナリン10A＋５％ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E124994D1375220
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管挿入時から左手で胃管に触れる様子あり、左手にミトンを装着している。ミトンを嫌がる様子や外そうとする仕草もみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793E840447ABDBAC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者であった。レボフロキサシン錠を朝のみ服用の指示であったが間違って本日は昼も服用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467516AA4918893C
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同室患者より、「ベッドから落ちている人がいます」とナールコールあり。看護師数人で訪室すると、ベッドの足側から身...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AF2F8B216F5A598
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の使用器具取り違いによる、夕食前のインスリン過剰投与あり。同室には同じインスリンを自己注射されている人が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7689BD6046A6046
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ十全大補湯を調剤すべきところ大建中湯が調剤されていたが、鑑査の際に見落とし、払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273B674B5705BF17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日服用の薬剤を調剤中。 眠前服用薬であるユーロジン錠1mgが「朝食後」の指示で処方されていたにもかかわらず問...
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