事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5FFC003988323F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に退院準備を行い、退院処方の指示を受けた。退院時に病棟で配薬していた内服薬を全て退院処方へと切換え渡した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3F7C330254FFE63
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前も内服薬が未開封の状態でベット上で見つかり、内服薬は看護師管理で目の前で内服確認するようになっていた。昼に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCDB7A9151063BD
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
入院時の診療計画書の病名に偽りがあったため患者の家人がみて発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC0F64D7D210A5C2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
そば禁の患者にわかめそばが配膳されていたと内線で報告があった。 患者がそばだと気付き喫食されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160E4002228DB596
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニュープロパッチを10:00に右胸に昨日貼布されているのを確認し左胸に張り替えた。19:00長女より、貼布部位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB929AD768894D6CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期で眠前にプルゼニド錠4錠内服していた。家族面会時に眠前の定期内服薬であるプルゼニド錠1錠がベッド横の床に落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAC7F3016D64E8E8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性炎症性脱髄性多発神経炎の対してプレドニン60mg内服している。全身の筋力低下もみられ、ADLは全介助である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DB50845D9ED5ADE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服時に翌日朝分の内服薬を服用してしまった。朝分の内服薬の中にはグリミクロンが含まれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28FF70D600C09C73
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型補所人工心臓Jarvik装着患者。 6時頃病室よりアラーム鳴り訪室。 朝の据え置きバッテリーから携帯型バ...