事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
279件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFBB6B29DE00A35
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7DBC09C25113F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カバサール錠０．２５ｍｇ ３錠 寝る前 １２日分（１週間に３回服用）の外来処方で、当事者１は３６錠調剤するべき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73914EF7566C1D44
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａ（右人工股関節再置換術後）と患者Ｂ（右視床出血後）は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D2C18976BF91CB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、散剤の計量と分包を行った際、患者コメントに「用法を印字しない」とあったにも関わらず、用法を印字した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9707328FAE5E1B41
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。昼食後患者からナースコールあり訪室すると、昼食後薬と夕食後薬を間違えて飲んでしまったと報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0BEAD61F3ED0BE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルの過敏反応予防のための、レスタミン錠の処方がなかった。レジメン確認時にそのことに気がつがず処方依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9876AE5CC325B365
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の患者で１１種類５０日分の処方があった。調剤者、監査者は処方内容・数量が合っていることを確認し、窓口での対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6BA51DACAC0E24C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科当番医師が右手背にルート確保し化学療法点滴を開始していた患者。ラステット投与中にサーフロー針とルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB921AF82B542D6F3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜担当看護師は、A患者に朝から開始の内服薬モサプリドクエン酸錠があったため、食後に持参しようと思いA患者の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12513D2A6A8B3FFE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
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