事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913F49402E5EC35F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠8mgを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠4mgを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5654C5D5E5C97061
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50097C36838959E2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、肺炎、右足潰瘍で入院した患者。昼食時に内服カップに薬剤を入れる介助を行い、下膳時に内服カップが空になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D38CB89B4DD988
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の与薬車セット時にツムラ抑肝散エキス2.5g 2包 分2 夕食後・寝る前のところ、朝・夕食後でセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B35C793D3852EFD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時、セフォチアム塩酸塩静注用1gは分割投与不可の薬剤であり、3バイアル払い出さなくてはならないところ、分割...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9373B614FECAD657
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール静注5mg/10mLが処方されたが、ミオコール点滴静注50mg/100mLを調剤した。監査でも発見で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18422AE5C8502923
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はトラマールOD錠25mg 4錠 4日分の処方で、16錠必要なところ4錠しか調剤しなかった。監査者も発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA1F06E6B89B18C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はミオコール静注5mg/10mLのところ、誤ってミオコール点滴静注50mg/100mLを調剤してしまっ...