事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
3024件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC135C942852A341D
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ＥＲＣＰ施行し胆管の生検（組織診）、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A63F1036DA594AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右眼のＣＲＡＯで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DFBD4C53D221B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、６時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233E43E8C96286B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＭＩＬＥ療法中ｄａｙ４の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1689CE1E3DCE95
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5591EA64E4E8B279
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4F302EA0AB025A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者、医師からの指示輸液４?（３）ソルデム３Ａ５００ｍｌ（ガスター２０ｍｇ１Ａ、プリンペラン１０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEEA77B608984266
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の合併症精査目的で入院中の患者。ランタスを使用しており、自己注射可能であったため、ランタスは患者自身で持...
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