事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADの加療目的で入院し、内服は現在1日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB567CE24B147660B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACDB735216186DE6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液ガス測定し、K4.1mmolとKCL4.0≦k≦4.4の投与の指示にかかっていたため薬剤を準備した。準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3597B05722910FC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法(2)クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F51262B00DC8BB1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的で入院した患者。入院時に持参している薬を提出するように説明し、預かった後、薬剤部の鑑別へ降ろした。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED38B089F07E7E2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時頃より右側頭部痛認めており、確認不足のため、以前に全身性皮疹を起こしたことのある、DLST陽性のロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C1F12E9702926E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。インスリンを自己注射していた。朝夜勤NSと共に、インスリン指示を印刷した紙を見て、投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA851D57F180C7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。当事者は夜勤であり長日勤看護師との引継ぎの際に、患者の外出希望について確認すると、そのよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D342B08DD34EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後2日目であった。患者は8時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...