事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094C9779B6397F01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインＨＤＦの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0F20624209ECD1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）と当事者（２）で透析開始に行き、当事者（１）が介助、当事者（２）が穿刺を行った。 患者は透析中の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107FF56B3DC3EA10
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂのヘパフィルドを配り間違え 患者Ａの方に患者Ｂのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10ABC9FC992A1361
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者が、本日増加が多く、透析時間を30分延長する予定だった。予定終了10分前に抗凝固剤（ヘパリン）の注入が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D6844C5871BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時の抗凝固剤（ヘパフィルド）４ｍｌをワンショットしたところ、スイッチボタンに２度触れてしまったようで２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B4880B8E27A687
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2FB9F4183CD7B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析の終了時間を間違えて、終了３０分前なのに返血するつもりで準備をして、返血時注入薬のエルカルチンＦＦ１Ａを注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC11D1E15031C0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B644F8F6E0885C7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつも通り８時３０分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A897AAA1D66FD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開...
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