事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144BF1BD759289B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187F40EFBB27140B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218051D14FF853A6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP装着中で挿管されている患者で、CT撮像後にカテーテル室でIABP入れ替えの予定となった。出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879424DB18D82836
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤帯で術後4日目の患者を受け持った。手術では腸腰筋切離も行っており、下腿にしびれや屈曲困難感が残っている状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H921445CF6B259DCA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/20(土)17:05患者の夕食前の血糖測定を実施し低血糖であったため、17:53再度血糖測定実施。配膳は他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A6E9478858E09C3
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
AM7:00転倒したと記録有り。低血糖・低血圧についてもカルテ記載しており、セラピストも介入前は知っていた。介...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B84BF2A9329260C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
クリニカルパスの内容確認を怠り,術後4日目から病棟歩行を行うべき患者に対して3日目に病棟歩行を行った. 患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F00888C1DF42F88
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抗癌剤(8/2までイレッサ、8/3‐タグリッソ)内服中の患者。前立腺肥大あり、膀胱留置カテーテル留置中。0時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4FEB0D521765BB7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
7/22深夜勤。夜勤の独り立ち2回目。麻薬を使用したいという患者がおられ、準備し、ダブルチェックを実施したのち...