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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B75B63E3EEC9A88
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
11時30分からシスプラチン75mg生食500mL投与開始し、12時から尿量測定開始となっていたが、尿器を看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2201128B746DBFF9
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排便後トイレから車いすへの移乗の際、看護師介助にて立位を保持していたが「力がはいらない」と膝が折れていき体幹全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285EDA91434CD521
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者に蓄尿方法について口頭で説明をおこなった。実際トイレまで付き添って尿瓶に尿をためてもらったが蓄尿器に患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B82C97A18EFDA57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法中の患者。夕方注射用イホマイドを更新。その際、揮発性抗癌剤ミキシング用のコネクターと輸液ル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86D452FF24D4F534
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤明けの朝、身障者用トイレにいた患者の点滴が終了するため、同所でビーフリードを更新し、「ここを押す」場所を押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E72F6C558B1841
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食をつなぐため訪室すると患者の姿がなく、部屋の前のトイレに行くとトイレ入り口に点滴台があり、女子トイレからル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA71D33E53EF1C901
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレから輸液ポンプのアラーム音が鳴っていたため、看護師Aがトイレに向かう。 看護師Aがトイレに着くと患者は便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD35FE1BE930619C1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤当日。左腕前腕へJ24G使用し血管確保されていた。 2.患者がトイレで排尿を済ませ点滴刺入部を見た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF90647DC1CA61268
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法を行っている患者。担当時は5ーFU投与4日目であった。3時間毎に5Rに沿った輸液管理をおこなっていたが...