事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A420C423C5D2A2F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋焼灼術の介助についた際、プレセデックスの希釈濃度を誤った。希釈濃度が誤って患者に投与されていることをダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267B96954CFBF38A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384327CAE450BF8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査中Ｖｆになったため、除細動器を準備した。医師にＪを確認し、チャージ後パドルによる除細動を施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735A8A77E12569CB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で救急搬送された患者に対してカテーテル治療を行った。循環器内科医師によりＩＡＢＰ挿入の指示あり。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81D533B78263A5DB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来当直担当時の出来事。ＡＭＩ（急性心筋梗塞）の患者にグルコース＋インスリンを点滴しなかった。この時間帯にＡＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86D2D805C1819A03
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左M1閉塞の左MCA領域の脳梗塞の患者。SCU入室後、7:25にTPA投与し、A１対応であるためカテ準備し7:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H898517676BB8010A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線技師、看護師が検査の準備をしていた際に医師が血管撮影装置を移動させ、血管撮影装置の干渉範囲内に点滴棒があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B0F29C5DA775D41
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左総大腿動脈狭窄病変への治療のため右大腿動脈アプローチにて手技を開始したが、高度屈曲蛇行を有する左総腸骨動脈へ...
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