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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095A9DF632664E8D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3L/分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2DF630EA7B768D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラの準備を看護補助員に依頼した。 スコープを置く台の上に、大腸検査用スコープと胃カメラ用のスコープが置い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BCCD7219AB4F44
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
H05年購入のサクラDRS‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A539877340683FA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
事前説明会で、薬剤を準備しておいてほしいと業者より情報を得た。当日、準備薬剤の処方がなかったため医師に処方を依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297341F857AA4FDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットの点滴混注時、注射用蒸留水がなく生食があることに気付いた。患者はオメプラゾールを施行しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C87ECBFF756B4C1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DDL検査に患者と共に検査室に行く。検査終了後、患者を迎えに行くと検査室看護師より、点滴スタンドのタイヤ上部の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H817CB1F9C0641031
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経食道エコーの際に局所麻酔を施行。キシロカインゼリーにて5分程度咽頭麻酔のち、キシロカインスプレーにて5 pu...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85AE32056694F1C0
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺癌で10/12、9:00よりロボット支援下前立腺全摘除術を施行。検体は医師が処理するために、患者本人が帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H870E40B094C169E4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI終了後にABR目的のため児を生理検査室へ移送した。時間がかかる為注意点は無いか検査室スタッフより声掛けが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89FEEC6B8224165D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素カヌラ1L使用中の患者。検査のため酸素ボンベを準備、元栓をあけ1Lにセットしカヌラを接続した。移送は他看護...