事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9DFBD4C53D221B3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、6時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADの加療目的で入院し、内服は現在1日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A6C213EB829635
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備(交付年月日、施用年月日の抜け)を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72816099A80DD8ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BDE47586B1F0B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉鎖病棟内の患者の就前薬を配布しスタッフステーションに戻り配薬車に残薬がないか確認したつもりであった。その後患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3597B05722910FC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法(2)クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D38CB89B4DD988
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の与薬車セット時にツムラ抑肝散エキス2.5g 2包 分2 夕食後・寝る前のところ、朝・夕食後でセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7DBC09C25113F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カバサール錠0.25mg 3錠 寝る前 12日分(1週間に3回服用)の外来処方で、当事者1は36錠調剤するべき...