事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFBB6B29DE00A35
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC135C942852A341D
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ＥＲＣＰ施行し胆管の生検（組織診）、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A63F1036DA594AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右眼のＣＲＡＯで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913F49402E5EC35F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠８ｍｇを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠４ｍｇを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB567CE24B147660B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5654C5D5E5C97061
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB8E992171ABFA4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1689CE1E3DCE95
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
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