事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73914EF7566C1D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(右人工股関節再置換術後)と患者B(右視床出血後)は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8BAA2E476FAF08
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者の薬が多種あり、一包化のため薬局におろす準備を前日にしたが、錠剤だったためシートを印刷して1日分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522BBEBEFBED948D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM外来前の問診時に体重計を測る事になっているが、3人測った所でDr.から、体重の減り幅が大きいとの指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96BE08D486248060
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU増床当日。10時30分から順に患者を新設されたICUに異動した。 13時45分、3ベットに転入の患者の呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C70EBBA99763677
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
採血を行った患者の検査データが違っていることを主治医が発見し、再度採血したところ検査データの間違いに気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A3D54B20451542E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法でパス入院。医師の指示では尿測の指示あり、指示は受けてあった。翌日、化学療法実施(カルセド注射69mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3BC4EE81721812E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法開始のため、左上肢へ点滴を24Gにて留置をしていた。点滴刺入部の痛みが軽度あり逆血の確認はできていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ABE8DFBB6CCC3AE
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
定期処方の内服を板に準備するとき、TS1が2錠残薬があった。5日前の夕と4日前の朝に3錠内服するところ2錠しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1420C760F59A0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者1は腎機能低下によりCHDを施行中、患者2も腎機能低下により9日後よりCHD施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ADAEC1DD3069241
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/11に腰部脊柱管狭窄症の手術予定だが、○/10の回診時にバイアスピリンの内服を中止していないことが発覚した