事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD10B4378E441BC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧(PAP)と右心内圧(RAP)の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BCCD7219AB4F44
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
H05年購入のサクラDRS‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AC11D1E15031C0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222624E11A515A80
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素1.5リットル/minを投与していた。6時の検温時に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22903FD4F96A33F3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日の胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術にてICG観察が可能なカメラスコープのオーダーが入っていた。 前日、準備者と共に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2692BE35469EFCC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90322E3C9747CA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D9A93882DA92B1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。