事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04655F0B36E328AF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ(トラキオフレックス7.0カフなし)を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B80B10EB1C2240
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のME機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B941D5EE20CA25
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1B7CB535DC54A6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/24 00:25 経腟分娩あり。出産時に布鉗子を外し清潔視野のワゴン台に置いた。片付けの際、物品をまとめて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267B96954CFBF38A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F7642CC0B9080B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96%以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFD203479FD6E4F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月4日透析中3時間45分経過時点で患者が胸部不快訴えあり、他看護師が医師に相談しているのを隣で聞いていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B13050AB009727
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP呼吸器装着中の患者の1回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...