事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9A28444AC54599
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14897AADC75AA55A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、２日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259A897AAA1D66FD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者１は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者２は、治療モードを本来ＥＣＵＭで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90322E3C9747CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3776D5CD22B21B34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEEB2C8D669D97D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時頃後頭部打撲で入院となった患者。2:20頃「朝お願いします」とコメントの入った心電図のオーダーが入っていた...
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