事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF8BEEE5C479A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:05に哺乳行う。20:34哺乳中にSPO2低下したため、哺乳を一時中断するが、SPO260台まで低下みら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F247C8CC492532
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2972FCA6F63542C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿器の加温忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F9A7468B319DEC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はSiPAPを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。1時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F9EE6EE26D92F8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3C35E18F025E49
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍手術にて、記録に残すため通常DVD録画を行う。今回も手術開始に伴い録画を開始する。 手術終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46DC02E3D8CCAF54
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引にて血圧上昇・呼吸器アラームあり消音行い、吸引行っていたところ、SPO2低値となり、リーダー看護師より呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B13050AB009727
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP呼吸器装着中の患者の1回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFF17B622862764
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。17時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E2212357C9DDAF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...