事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件

1/9
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B80B10EB1C2240
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のME機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0983779F07167D91
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111093315DEA766F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありSpo284%と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BCCD7219AB4F44
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
H05年購入のサクラDRS‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187F40EFBB27140B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A4FE3ED60200944
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A0BB28B4DFDC7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6日20時、心筋梗塞にてPCI後入院になった患者にヘパリン4mL/hとニコランジル2mL/hの点滴指示が出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE10A5E72382E67
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドで端座位となり、ガラス製のアストールを用いてネブライザーを行っていた。開始数分後で、Nsコールがあ...