事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F746D1BE296AEA0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外傷にて入院、人工呼吸器:VELA、プレッシャーコントロールA/Cにて管理中。朝のダブルチェックにて設定値:換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A54B7C2466BE77
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく,人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14942C60F12E9146
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
双胎妊婦をスタッフ3名で担当していた。午前のモニター装着の際、患者氏名と使用しているモニターの番号が一致してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357522996DA8E7F8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ装着忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3776D5CD22B21B34
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392D99D19F6F840D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠26週の妊婦に無線のNSTモニターを装着した。装着前に患者氏名を登録し、セントラルモニターの画面には患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C12D67EB2B28C0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着している患者の使用中点検の記録を入力時、同じ名字の別の患者のカルテに入力を行った。入力作業を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9315EA196E0533
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44101B7D8C92CCAC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟の人工呼吸器のラウンドにて小児科病棟を訪れていた。人工呼吸器の在庫確認のため病棟○号室(倉庫として使用)を...