事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BA36762611D99D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9D5BDF776AE64
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154383A0C0E08DBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水計算後に目標除水量を手入力にて変更するのを忘れたため、ドライウェイトまで引けてしまった。(総除水2.6Lの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C11C173F06FC8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新たに導入された血液透析用患者監視装置DBB-100NXにて、プログラム除水の機能を用いて透析を施行したが、除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276FF3166AD8EC51
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、指示の血流量まで上げず、3時間経過してしまった。開始時のファーストチェック・セカンドチェックが不十...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H446F6A22C7A91B81
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺者と介助者は透析施行条件の確認を行うことが定められている。通常であれば、介助者が透析装置操作後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C207A3133243E2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E685F5E21EDAAC6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66300C5C7E1C8D4C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通り血液流量の設定がなされていなかった。開始時のダブルチェック(看護師、技士)も行われず、開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H872DC2C6DE69F8FC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プライミング時の抗凝固薬シリンジを設置する際に、シリンジが外筒固定部は確実にはまっていたが、シリンジの内筒の押...