事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため,医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後,体重測定,バイタル測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06698548817E0223
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行中に透析室にある機械室よりアラーム発生し確認したところ、透析液の素となるB液がなくなっていた。 その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087DAA86420A1078
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後2回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9779B6397F01
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンラインHDFの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B4880B8E27A687
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AC11D1E15031C0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1866281DBC1C8946
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の透析が始まり、午後の患者に使用する物品を準備していたところ、血液浄化治療に使用する物品が欠品している事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B644F8F6E0885C7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつも通り8時30分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259A897AAA1D66FD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺者である当事者1は、通常通りの開始時手技を行った。穿刺介助者である当事者2は、治療モードを本来ECUMで開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90322E3C9747CA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...