事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044549B95C75013F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054A3AAF4934DD19
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07020D7F4CE5F9E9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E851BF60BAE6BBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCF150AFABDE3ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10495FAB28072A5A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は喘息発作でCO2ナルコーシスとなり挿管管理されていたが、発汗著明、体動増加し呼吸器管理が困難となったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126E9A72243F6AD2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13289353F63FBA83
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A54B7C2466BE77
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく,人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...