事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBC6F05E0405D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5591EA64E4E8B279
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E81B5AF7C6A400B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE87936992654C172
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故により多発骨折を生じ手術や保存治療を行い、現在リハビリ目的で入院されている患者。左鎖骨遠位端骨折に対し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB2BCF419B2D2C36
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TRバンドの空気を抜いている時に視線をそらし、15cm×30cmのシーツ汚染となる出血があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5C2FF8412173200
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃潰瘍穿通、腹膜炎の診断で入院後、両側胸水の貯留のため気管挿管し人工呼吸器(エビタXL)管理を行っていた。ウィ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC89EE168A1239C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて、入室予定の眼科の全身麻酔での左強膜縫合術の手術準備を看護師と麻酔科医師で行っていた。麻酔科医師が麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380BDC12FDF397C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...