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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1964D77D21169F36
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療と化学療法を行っていた。治療の副作用で咽頭痛と口内炎あり、経口摂取が困難で9月20日に胃管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3765217DFA003AD4
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法(シスプラチン+エトポシド)実施の患者がおり、15分毎に点滴残量と刺入部の観察を実施していた。 患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H554969A66ECD95F9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F3FA2811E2A0FB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗癌剤当日。前日にDrがJ22G使用し左前腕に血管確保した部位より点滴を開始した。 2.化学療法開始2時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D3E068116B0F5A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日(TC療法)左前腕内側にジェルコ22Gで血管確保されていた。 2.パクリタキセル投与開始1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B85115A0FB8E990
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日。左前腕にジェルコ24Gで血管確保されていた。 2.抗癌剤パクリタキセル開始15分間はベッドサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8442B77A872E6490
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮体癌の化学療法目的で入院中の患者。右前腕でルート確保し、化学療法施行していた。11:30、看護師2名で逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E1BDBDEDBDA0A8
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗癌剤当日。主治医より左手背へ24G使用し血管確保されていた。 2.カルボプラチン投与開始から30分後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91914E76435460A4
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤当日。左腕前腕(内側上方)へJ22G使用し血管確保されていた。 2.点滴の滴下状況を確認するため訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C80A36951AB9190
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切な使用