事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1144D32C2443B301
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145ADAA3106FB9FF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用20Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1836F3238F9E6D2A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
『腫瘍用薬』患者は、CT造影後CT用耐圧チューブのラインを残して化学療法センターに到着した。看護師Aは、治験レ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106A3BAAB945C6B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後(in179m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E8CEF5B7C5A149
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。CVポート留置中で有り、○/25ルート交換であったが、○/22だと思い抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293CEF0B6F519B91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の化学療法治療中で、9月30日14:30に外来化学療法室で治療開始となった。看護師は体調を確認した後、化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AC6FD6A25BC4805
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインを確保したまま外泊した患者が、自宅で接続チューブを誤ってはさみで切断した事例。患者は食道癌で抗が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E4F84865B57039
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
R-CVP-E療法1クール目。○月1日リツキサン投与後、24時時間ソルデム3Aを持続投与中であった。○月2日再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FAC8BD4F340C634
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時に初回ラウンドに行った際、43mL/Hで投与していた5?FUが落ちきっているのを新人受け持ち看護師が発見...