事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60747D473B7424B3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法終了後、ポート針にヒューバー針とインフューザーポンプを接続して帰宅したが、接続部が外れて抗癌剤がもれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AB6CEE15F968283
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
側管ルートのクレンメが閉じているだろうと、思い込んでおり、確認を怠った。 受け持ちは、イリノテカン(側管薬剤)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E31E2781F4E389A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12:55 小児科医師にて右前腕にサーフロ?24Gで血管確保、逆血を確認しながらカイトリル、ソルコーテフ、オン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H874075BAE651AC09
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF796E7CF1300A75
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF6C0FF6CC411368
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌・多発肝転移のため当院通院中の患者。15:59に外来ケアルームで抗癌剤をインフューザーポンプでCVリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB9B9DCE3912D1DD
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10:05 ひだり橈側皮静脈に、22Gインサイト挿入し、治療開始する。 12:35 前投薬のRP)3 ソルデム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFB398D1D90211A9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂癌再発にて化学療法 IRIS+Pmab療法 5クール目 投与時に必要な専用フィルター装着せずに投与した。