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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3597B05722910FC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法(2)クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6BA51DACAC0E24C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科当番医師が右手背にルート確保し化学療法点滴を開始していた患者。ラステット投与中にサーフロー針とルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2DE47A634899CCA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日、リッキサンの化学療法のため医師に血管確保をしてもらった。新人看護師はエックステンチューブと留置針を接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CBC8A36E65E4EC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法実施中。DIVルートは閉鎖式輸液システムをセットしなければいけないところ、準備されていたセット(輸液セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F896E46ED50AF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行中であった。患者より点滴が外れたとナースコールあり。確認すると、側管ルートが完全に外れており、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEF536EE11931C34
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵体部がんにて化学療法中の患者。本日アブラキサンとジェムザールの点滴予定だった。当時者はCVポートを使用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA225F78D410DA811
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
家族が朝の5時に帰宅する。そのときは穏やかに眠っており、両上肢抑制帯と左手ミトン装着中。6時に廊下まで「○○さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H398D0EF8CE5F2DA4
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺癌で抗癌剤治療後、敗血症を発症し、抗生剤加療中の患者。全身状態悪化のためCVを右鼠径より挿入。60cmの長さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9FD811B50ADF93C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
センター出棟時から採尿バッグの排尿口のストッパーが緩く尿漏れを発見した。