事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141EB08561FF14A8
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、ＨＣＵで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E4FDC471DFA37
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
制吐剤の点滴が終了し、アブラキサンへ刺し換えなければならないところ、思い込みで3番目に投与予定であったゲムシタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H522E0A58C193F7AE
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
化学療法センターで加療中の患者で、当日よりレジメン変更があった。このため、同意書がとれているかを確認すると、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F3245EF01D978A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全診断にて入院の患者。入院時よりブロック波形認められ、家族へもペースメーカーの必要性を医師より説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C160525FAEDB460
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下肢急性動脈閉塞による切迫下肢壊死の状態で来院。緊急フォガティバルンカテーテルによる観血的血栓除去術の際に内膜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H746B57F087185902
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院当日に、入院時間と重複して、外来化学療法室でレミケードのオーダーが入っており、外来患者を対象としている化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A6EE633B19C056
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性骨髄性白血病で化学療法施行中。ＣＶＣ挿入されており、スタットロック交換時にヘキザックを使用し消毒、スタット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H985282678A276739
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔開始の時、グラグラする歯がないか麻酔医が確認したところ、患者はないと答えたがは口腔内を見た医師が入れ歯じゃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3BBC5320957761E
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手首のあたりのため体が動いた拍子に留置針先端が動いた可能性はある。また、皮下が厚く他に点滴施行部位無く、またそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA5EDBB1A947BC75
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
薬剤シートごと飲み込みウォークインで来院。異物除去の為内視鏡センターから呼び出しがあり、別の看護師が検査出しへ...
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