事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063226D689F5A632
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06469558BCBD446C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
化学療法のプロトコルにおいて、必要のない髄液検査、髄注処置を行った。プロトコルの確認不足により処置を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F3BE10D8C05E39
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA04E3ADDFE313A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発外傷の患者。ICUで2日滞在したが、その後、HCUへ転棟。意識状態が悪化したため、再度ICUに入室となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A751D1192214D1
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147A5D36F41CFC18
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AEFF23BB920A22
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E780E20D678317D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
感染性腸炎疑いで入院中の患者。入院時から嘔気・嘔吐や下痢もなく、糖尿病性神経障害の症状の出現ではないかとの診断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD7E51BDD79C205
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・抗がん剤投与患者が複数名おり、生理食塩液を使用する患者が多数いた。 ・ルート確保時に使用した生理食塩液を、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E7306CA9B874B
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下行大動脈置換OPの外回りについていた。OP終了後、器械出しNsと協力し器械カウントを実施し、サプライ室へ持っ...
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