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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008BFDE9AA476990
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC0544CE8DF79B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA334A37720758
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にナテグリニド服用中であった。昼食前に配薬容器に準備をしていなかったため服用出来ていないことを昼食後に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BF2BF056E0637
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に処方どおりリパクレオンカプセルを内服させたが、その後、主治医が別の患者に処方する予定で患者を間違えて処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF46B54899AE2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌、認知力、判断力低下認めない59歳の患者。関節痛に対して膠原病内科からステロイドが処方されていた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071854E4500E67E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073A98B50FEE1B13
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者を他看護師が病室に案内し、持参薬を預かって看護室に持ってきた。他看護師は担当看護師に「鑑別に出します」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AD69ACD5280F2C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日、執刀後4時間に投与指示のあった抗菌剤点滴を帰室後4時間に投与した。次の勤務者から処方箋の指示内容を確認...