事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511D463272235FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H170ACBE43C2C559D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:30頃アスパラK1A入りのビーフリード500mlを投与開始するが、8時過ぎにすべて落ちきっているところを他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7003E2B6BFB8CD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスライディングスケール使用中でスケールに伴いヒューマログ投与の指示であったが、誤ってヒューマリンRを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2343BF0945335537
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌、閉塞性黄疸で治療中の患者。点滴の急速投与あり。7時訪室時点滴が残150mlほど残っていることを確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2682ED19C28B403E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール不良にてコンサルテーションを行い、昼よりインシュリン2種類の決め打ちの指示が出た。食前はトレシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B5F31FDAD1B8CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285C6B1B33E5CDEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いで入院中の患者。低栄養状態であるためイントラリポス10%・250mL輸液1袋を10時に投与予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C462F09F641A8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前よりインスリン投与している方。今回入院前吐き気や嘔吐あり、昨日の血糖値は低くDr.指示で低い場合は食事量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C9F5E6D3BDDC84C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者。癌性疼痛あり。オキファスト50mg5mL6A+生食18mLを2mL/hで持続投与中。17時...