事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
738件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013EF09C90CFC4F9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015581CD8464A3DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、プレドニン錠５ｍｇ 朝食後３錠 昼食後１錠 ４日分（計１６錠）のところ、１日分（４錠）しか調剤しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2A8E015CE3E56
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：58 グルトパ1.7ｍｌ急速静注直後に15.1ｍｌ/ｈでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C2ED79C66D3DB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝フロセミド静注の指示があった患者。もともとアルブミンの点滴指示があったが、オメプラールの静注、利尿剤の静注、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BDBBCC7AE92E93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C526EF61CCAEDC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030AB2C360BA2D48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031993DDE590F4A2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ１錠を布団の中から発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031EFC37C9C165AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前１０時に更新した持続点滴を誤って１時間で投...
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