事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AE0FD6100D5FCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウィルス性髄膜炎で緊急入院された患者にアシクロビン点滴静注250mg1Aと生食100mLが2回/日オーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC0544CE8DF79B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CD7A6BA874BF93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023DEDCBE57A0183
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25%アルブミンを2mL/hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E648283FE1F79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2より持参薬のテネリオ20mg再開の指示が共通コメントに書かれていた。 ☆印の医師指示がなく見落とした。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03452DF8F75A50F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03833FC4915A05D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。9:00からエフオーワイ注100mg3V混注されたブドウ糖注5%500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...