事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067AB02B7B384282
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然分娩後のクリニカルパスでは産後1日目でケイツーシロップ内服、帝王切開児入院クリニカルパスでは、出生した日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B59994A1BA3375B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ルートに高カロリー輸液を投与し血管外漏出となった。 PIルートより高カロリー輸液が6mL/hで持続点滴中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1983A1873CF7897D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢9日 火曜日であったが朝のダブルチェック時にケイツーNの指示が指示簿に入っていないためそのまま気付かず投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F66F075FF3A888
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2016年8月3日 17時30分頃 NICUの病棟で、担当看護師がPIカテーテルの閉塞ランプが点灯したことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H747F8A13E32EFE17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の生後2日目の患児。 パス適応中で本日11時よりミルク20mLに増量。ミルクの収まり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9078E184685B2CB2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B7795BB31B11589
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後5日の患者。3回/日で3時に抗生剤があった。投与を忘れ、4時に他看護師により発見され、投与された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F742AAA75A78582
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、臍帯メイン、サブ、Aラインの点滴を更新した。臍帯サブの点滴ベースは5%ブドウ糖液で臍帯Aラインの点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2AFBF90FAD50445
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児はPIダブル挿入されており、紫・緑ライン共に同じ内容の輸液が投与されている。 当日はリーダーで、12時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC73AC642B2E1B206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PI点滴をしている患児。側管静注時に側管持続点滴(アルブミン)の閉塞アラームがなり、内筒が戻ってしまうため、側...