事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A6C213EB829635
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備(交付年月日、施用年月日の抜け)を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E81A68CDCD3901B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、麻酔科医と薬剤のダブルチェックを行った。その際、プレセデックス400μg+5%ブドウ糖液46mlの計50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C4022387ABA1F3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
器械出しを担当していた。術中、ベリプラストP1mLを使用する指示を医師からうけたので、外回り看護師からベリプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157C921E83C16FE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用2mgの施用量が3mlのところ17mlになっている事に気付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF78ED32259100D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1と当事者2で共に麻酔導入を行った。麻酔導入後に、当事者1が2本目の静脈ラインと動脈ラインを取っている間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212B1D1C9D01421
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「250μg(3ml)」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262422C09E40DA47
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回の入院手術時にメイアクトで嘔吐あり、アレルギー入力がされていた。今回の入院手術時はセファゾリンが指示されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E876FB54D44579
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCAポンプのラベルに、フェンタニル注射液0.1mg2mlを18mlと記載するべきところ、モルヒネ塩酸塩注射液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3282C72BE9560AAA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
出術室にて患者導入後、上級医よりエスラックスを持続点滴の指示を受け、ルートにつなごうとしたときルートにつながっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364FC38B790015E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬ユナシンの溶解用点滴がオーダされていなかったのを発見した。