事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F960B0F21D6E8E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン７ｍL／h、ドブポン５ｍL／hを持続投与している患者。ベッドサイドには更新用の２種の薬剤を準備していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CE160ECBF5E0D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/18 10：35血糖コントロールを内分泌科管理している患者の経管栄養が増量になったが、内分泌科医師へ報告す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B88B190A655811C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝内服を病室の洗面所のところで行っていた。看護師はその横に立って、患者が薬を包装から取り出し、内服するところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380A3D30C18412A1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝からアレビアチン中止の指示があったが、朝、夕分を内服させてしまった。患者状態著変なし。当直医に報告し経過観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B61AA6A4322386C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肥大型心筋症・肺炎・心不全憎悪にて入院加療２日目の方。１０時にゾシン４．５ｇに生食５０ｍｌで溶解・点滴オーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE4AB3383B71432
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時からのソルデム3A内にHuR点注の指示あり実施。9時45分輸液ポンプで投与されていないことに気づきポンプセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F17165D07B94B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師の休憩直前にニコランジルが終了アラームが鳴り、交換した。交換終了時、三活の向きを確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54AE0DEF5E7FF6A7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬（アリセプト・メマリー）を投与を忘れてしまった。翌日の夜勤の受け持ちの看護師が気がつき、投与忘れが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59281738A99208A4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の降圧薬を夜勤者が内服させた。その後、ＳＴ評価で口腔内を確認したところ、内服薬が上口蓋に張り付いて飲めてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H657C422C28AB9652
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続でヒューマリンを点滴していた方。日中血糖が２２９以上と高くヒューマリン１→２ｍｋ／Ｈへ。その後Ｄｒ来院、３...
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