事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074364ADA5681660
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患児にソルデム200mLを2時間、側管から生食50mL+ソルメルコート0.5Vを30分の指示があり看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09649E249BC125B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナベルビン投与に18分かかったことにより皮膚障害が出現し治療を要した。 呼吸器内科、ナベルビン治療を実施。左手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB41A4E49352FE5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF436CDED7A5516
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法実施終了時に抜針しようとすると、刺入針と点滴ラインの接続部より液だれがあった。抗がん剤の接続時にラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1D2D914D267013
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1254DE91E63E2D78
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌のためTS?1とアービタックス投与中の患者。アービタックス終了後の生理食塩水100mLが100/H投与の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150F7F8C00E51E6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期的にフェジンを注射している患者、本来は明日が注射予定であったが本日来院した。予定日でなかったためPC画面か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F3A2D4AF794685
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管が細く、穿刺時すぐに動くため、穿刺はうまくでき、その後も逆血はあり、滴下も遅くはなかった。が、血管の弾力か...