事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A63F1036DA594AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は右眼のCRAOで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9DFBD4C53D221B3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、6時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913F49402E5EC35F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠8mgを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠4mgを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADの加療目的で入院し、内服は現在1日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB567CE24B147660B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5654C5D5E5C97061
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。