事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72E518B8ACD658D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前にベイスンOD0.2mg内服処方であり、B管理の患者。患者は、スライディングスケール指示のヒューマリンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFD5A247392D42C8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調製後の抗がん剤を交付する際に、別の患者の処方箋控えをつけて払いだしてしまった。外来点滴室より薬剤の交付が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D6A95C86D000000
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635B98F1F37F9600
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
抗がん剤レジメン確認中、抗がん剤投与量計算に用いられている体重と直近で測定された体重とが約２０ｋｇ異なっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810EF6B32703793B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に調剤した翌日分の退院薬のうち、大建中湯15g 3× 12TDで72包必要なところ、36包しか調剤せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9744B4BB0BB9B4A0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始1h後除水計画の変更を行ったが、当該患者にはプログラム除水の機能が設定されており、1h後に除水速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276FF3166AD8EC51
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、指示の血流量まで上げず、３時間経過してしまった。開始時のファーストチェック・セカンドチェックが不十...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A44782A8576D93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査処方箋にてメディセーフ針ファインタッチプロが処方されていたが、誤ってメディセーフフィットチップを調剤し患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E685F5E21EDAAC6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
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