事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
457件

1/46
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913F49402E5EC35F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠8mgを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠4mgを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D38CB89B4DD988
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の与薬車セット時にツムラ抑肝散エキス2.5g 2包 分2 夕食後・寝る前のところ、朝・夕食後でセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7DBC09C25113F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カバサール錠0.25mg 3錠 寝る前 12日分(1週間に3回服用)の外来処方で、当事者1は36錠調剤するべき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18422AE5C8502923
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はトラマールOD錠25mg 4錠 4日分の処方で、16錠必要なところ4錠しか調剤しなかった。監査者も発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D2C18976BF91CB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、散剤の計量と分包を行った際、患者コメントに「用法を印字しない」とあったにも関わらず、用法を印字した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD52259B33E2B051C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時頃看護師より、薬の返品以来のtelあり。入院中の定期処方と退院薬からナトリックス・アムロジピンを抜いてほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BE5A726AF0307
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きの注射伝票にて  メロペネム0.5g 生理食塩液20ml  ×2 iv 上記指示にて、○月10日の分を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC079901959254516
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の持参薬確認の際、用法入力で朝食後とするべきところを夕食後で入力していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA89B470367D81E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
グレースビット粉砕の処方において、間違ってメイアクト錠を粉砕し調剤をした後、監査において粉砕の空ヒートをつけ病...