事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4293ADFC32BE97D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体重測定後、入力する際、「0.4キロ」を「4キロ」と入力してしまい、そのまま伝票を看護師へ渡してしまった。透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C661385B1A310F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて定期処方されていた。医師が他院からの紹介状の定期薬記載を確認して処方したが、アテレック錠の処方用量が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAD8B000921B4430
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析施行中に終了時に透析回路より投与するネスプの指示が出る。病棟で指示受けをするが、心臓カテーテル検査の安静解...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5A66EA316704093
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後に投与しなければならない薬剤(ネスプ30μg0.5mL)を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAD2D0B44C7D6CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者希望で、ブロチゾラン錠処方のオーダーが入っていたが見落としてしまい、薬剤を患者にお渡しできなかった。 後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8309A23DCC8F794C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟にて透析施行中、透析コンソールの電源が突然落ち、透析装置が停止。数秒後に復帰した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため,医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後,体重測定,バイタル測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E2FB9F4183CD7B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析の終了時間を間違えて、終了30分前なのに返血するつもりで準備をして、返血時注入薬のエルカルチンFF1Aを注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F570FCCDDD223D7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析室での出来事。担当看護師が休憩中、Aさんが血圧低下あり、透析を終了することになった。オーバーテーブルにアリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCC6B5F55A0B276A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
次回の透析記録を印刷する際、抗凝固薬の初回注入量を間違った値のまま印刷した。正しい量は2.0ml、印刷した透析...