事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5722229A58DFEE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科（泌尿器科）より動注用薬剤としてドキソルビシン16mgオーダーされており、血管造影室にドキソルビシン10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC20DBFA4A3F37D34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室内で、主治医が患者が入室する前に寝台を足部方向に動かしたところ、生体モニターに緩衝し、生体モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0C166EBC8EEDA20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動に対してアブレーション治療実施した症例。 患者がアンギオ室に入室しモニターや対極板のを装着し治療の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B0F29C5DA775D41
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左総大腿動脈狭窄病変への治療のため右大腿動脈アプローチにて手技を開始したが、高度屈曲蛇行を有する左総腸骨動脈へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81D533B78263A5DB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来当直担当時の出来事。ＡＭＩ（急性心筋梗塞）の患者にグルコース＋インスリンを点滴しなかった。この時間帯にＡＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6155443E0A3535B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急カテーテル検査施行。回旋枝の閉塞病変にカテーテル治療を開始。手技中にカテーテル交換デバイス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384327CAE450BF8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査中Ｖｆになったため、除細動器を準備した。医師にＪを確認し、チャージ後パドルによる除細動を施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267B96954CFBF38A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE36BFF160A339EB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼠径からカテーテルを挿入する際に頚部用のカテーテルを誤って出してしまった。 開封後すぐに指導者が間違いに気づい...
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