事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
337件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DFBD4C53D221B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、６時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACDB735216186DE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液ガス測定し、Ｋ４．１ｍｍｏｌとＫＣＬ４．０≦ｋ≦４．４の投与の指示にかかっていたため薬剤を準備した。準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380BDC12FDF397C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655B731D30BAAB30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中のフェンタニルを誤ってクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71B7FF64394B7DE3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来フロア付近にV60を1台置いていた。心不全疑いの患者がドクターカーにて搬送され、搬入と同時にV60を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD089A6F2363025BC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に施行予定のエリルを投与するのを忘れてしまい１６：３０に投与していなかったことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB851125FA45B393
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9F039BF185D9BDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ファロー根治術後3日目の患者、始業時点検を終え児にミルクを与えていたところ、ハイフローのアラームが鳴り出す。指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759FDAFC0ACB0C76
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟にて急変後、アンカロン投与開始しICU入室。アンカロン処方箋には投与開始６時間後に流量20→10mL/hへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2651D1D64BDA185F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
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